HFS 591SPS Medicaid con Obligación de Pago

Este folleto explica el Programa Médico con Obligación de Pago (Spenddown) del Departamento de Cuidado de Salud y Servicios Para Familias (Healthcare and Family Services - HFS). Esto debe contestar muchas de sus preguntas sobre el programa y cómo pueden ayudarle.

Los Programas Médicos de HFS incluyen varios programas de cuidado de salud del estado de Illinois. Estos programas se llaman Medicaid, All Kids, FamilyCare, Moms & Babies o Beneficios Médicos del HFS.

Dos agencias del estado trabajan juntas para ayudar a las personas de Illinois a obtener beneficios de los Programas Médicos del HFS. El Departamento de Cuidado de Salud y Servicios Para Familias establece las reglas sobre quienes pueden calificar y paga la mayor parte de las facturas médicas. El Departamento de Servicios Humanos de Illinois (DHS) recibe y procesa las solicitudes para beneficios médicos.

El programa Obligación de Pago ayuda a algunas personas que tienen muchos ingresos o bienes (como cuentas bancarias y otros recursos) a calificar para otros Programas Médicos de HFS. Si tienen facturas o recibos médicos que pagaron recientemente del cuidado médico que recibieron, pueden calificar bajo Obligación de Pago para obtener una tarjeta médica que puede pagar por algunos de los servicios médicos.

La Obligación de Pago funciona como un deducible de seguros. Usted paga por el costo de su cuidado médico hasta una cantidad fija cada mes basado en sus ingresos y bienes. Esto se llama la cantidad de su "Obligación de Pago." Una vez que usted puede mostrar facturas o recibos (para su cuidado médico, medicinas recetadas) que sea igual a su cantidad mensual de la Obligación de Pago, puede obtener una tarjeta médica por un mes para pagar por cualquier cuidado médico que usted reciba ese mes.

Usted puede someter sus facturas o recibos cada mes o, si usted tiene facturas médicas grandes, puede someterlas todas de una vez para alcanzar la cantidad de su Obligación de Pago para varios meses a la vez.

Si usted es anciano, ciego o tiene una discapacidad y está aprobado para un caso de Obligación de Pago, usted puede ser elegible para registrarse en la opción para Pagar la Obligación de Pago (Pay-in Spenddown). HFS le enviará un Formulario de registro para Pagar Obligación de Pago, si usted califica. Pagar la Obligación de Pago se describe más adelante en este folleto.

La cantidad de su Obligación de Pago mensual depende de sus ingresos y bienes. Su Centro local de Recursos Para Familias y Comunidad del DHS (Family Community Resource Center - FCRC) le enviará un aviso especial indicándole la cantidad de su Obligación de Pago mensual y cómo se ha calculado esta cantidad.

Cuando solicita beneficios médicos, HFS puede pagar por la cobertura de cuidados médicos tres meses antes del mes en el que usted solicitó, si alcanzó su obligación de pago mensual para esos meses.

Por ejemplo: Usted solicita beneficios médicos en septiembre. HFS puede pagar por el cuidado médico que recibió en junio, julio y agosto, si alcanzó su Obligación de Pago para esos meses.

Usted alcanza su Obligación de Pago mensual mostrando a su trabajador(a) de DHS las facturas médicas sin pagar, o recibos de facturas médicas pagadas, que sean iguales a la cantidad de su Obligación de Pago. Usted también puede registrarse para Pagar Por Obligación de Pago. Lea más información en la sección para Pagar Obligación de Pago en este folleto.

Las facturas, recibos de facturas para servicios o recetas médicas se pueden usar para alcanzar su Obligación de Pago. Estos incluyen facturas o recibos de:

• Servicios quiroprácticos

• Transportación para el cuidado médico

• Terapia física, ocupacional y del habla

• Cuotas o deducibles que usted paga por el cuidado médico

• Primas de seguro de salud, inclusive primas de Medicare

• Medicinas, recetas y equipo médico recetado por su médico

• Cuidado médico personal en su hogar

• Servicios en el hospital

• Servicios médicos

• Anteojos o espejuelos

• Servicios dentales

• Servicios clínicos

• Servicios de podiatra; y

• Servicios en asilos.

No. Las facturas médicas que no han sido pagadas también cuentan.

Hay reglas diferentes para facturas que no han sido pagadas y recibos de facturas:

Las facturas médicas que no han sido pagadas pueden ser usadas para alcanzar su Obligación de Pago, no importa cuándo usted haya recibido el cuidado médico y provisiones. Se pueden usar mientras la factura no haya sido fechada antes del sexto mes anterior al mes que usa para alcanzar su Obligación de Pago.

Por ejemplo: Si usted obtuvo una factura fechada por lo menos dentro de los últimos seis meses, puede usar la factura para alcanzar su Obligación de Pago ahora. No importa cuando usted vio a su médico, mientras tenga una factura reciente de esa visita al médico. Si usted tiene una factura fechada en enero, usted puede usarla para alcanzar su Obligación de Pago en cualquier mes desde enero hasta julio de ese mismo año.

Si usted tiene una factura fechada por más de seis meses y quiere usar esa factura para su Obligación de Pago, pídale al médico, hospital u otro proveedor médico que le envíe una factura con fecha más reciente.

Si un recibo muestra que la factura se ha pagado. El recibo se puede usar para alcanzar Obligación de Pago en el mes que usted paga la factura, y hasta seis meses después de que haya hecho el pago.

Por ejemplo: Si usted paga por medicinas en enero y obtiene un recibo, puede usar el recibo para alcanzar su Obligación de Pago para el mes de enero, o para cualquier mes hasta julio del mismo año.

Puede usar las facturas médicas suyas y de toda persona que usted es legalmente responsable—su esposo(a) y sus niños (menores de 18) que viven con usted.

A veces un hijo(a) adulto paga por una factura médica para el padre aunque el hijo(a) no tiene la obligación legal de pagarlo. A veces, hasta un amigo paga una cuenta o factura. Si alguien que no tiene obligación legal de pagar una factura médica por usted, paga esa factura, usted puede contar esa factura pagada hacia su Obligación de Pago, si el pago se hizo dentro de los últimos seis meses y el dinero debe ser devuelto a la persona que pagó la factura. No se le pagará a la persona, pero la factura contará para alcanzar su Obligación de Pago.

No. Usted sólo puede usar una vez los cargos de un servicio o receta médica para alcanzar su Obligación de Pago. Si usted usó una cuenta sin pagar para alcanzar su Obligación de Pago en un mes, no puede usar ese recibo del pago de esa cuenta para alcanzar su Obligación de Pago en un mes posterior.

Por ejemplo: Usted obtiene una factura del hospital por $200 el 3 de julio. Usted usa la factura para alcanzar su Obligación de Pago de $200 para el mes de julio, y obtiene una tarjeta médica para el resto del mes de julio. Usted paga la factura del hospital de $200 en septiembre. Usted no puede usar ese pago de $200 para alcanzar su Obligación de Pago nuevamente.

Si usó parte de una factura para alcanzar su Obligación de Pago en un mes, y el programa médico de HFS no pagó el resto de esa factura, usted puede usar el resto de esa factura para alcanzar su Obligación de Pago en otro mes. Si usó parte de un recibo en un mes, puede usar el resto del recibo en cualquier otro mes, hasta seis meses después de que usted hizo el pago.

Por ejemplo: Usted ve a su doctor en julio. La factura es $50. Su Obligación de Pago es de $25. Si usted no quiere que el programa médico de HFS pague parte de la factura del médico, puede usar la factura de $50 para alcanzar su Obligación de Pago en dos meses.

Si el total de las facturas que usted muestra a su trabajador(a) de DHS es más alto que su Obligación de Pago, usted debe decidir qué hacer. Puede pedir que el programa médico de HFS pague las facturas que sobrepasan la cantidad de su Obligación de Pago, o puede usar la diferencia para alcanzar su Obligación de Pago en un mes posterior. Usted debe decidir si quiere la factura pagada o quiere usarlo para alcanzar su Obligación de Pago en un mes posterior.

Si las facturas y recibos que usted presenta son menos que su Obligación de Pago mensual, puede usarlos con otras facturas y recibos que obtenga más adelante para alcanzar su Obligación de Pago en un mes posterior.

Por ejemplo: Su Obligación de Pago es $75. En junio, usted paga la prima de su seguro de salud de $50. Usted no tiene otras facturas o recibos para usar y cumplir con su Obligación de Pago para el mes de junio. Usted no puede recibir una tarjeta médica para junio. En julio, usted paga la prima de su seguro de salud de $50. Usted puede sumar las primas de junio y julio para alcanzar la Obligación de Pago para julio. Debido a que las primas suman $100 usted ha reunido su Obligación de Pago de $75 para julio y tiene un crédito de $25 para aplicarlo hacia su Obligación de Pago en un mes posterior.

Usted debe mostrar a su trabajador(a) comprobantes para alcanzar su Obligación de Pago. Sus comprobantes pueden ser facturas médicas, recibos, cheques cancelados, giros postales u otros estados de cuentas de su médico, hospital, clínica, farmacia u otros que le han provisto cuidados médicos. Sus comprobantes deben indicar:

• El tipo del cuidado médico, medicinas y provisiones;

• Quién proveyó el cuidado;

• Quién recibió el cuidado;

• La fecha que el cuidado se proveyó;

• El costo;

• La fecha de la factura o el recibo.

Pagar Obligación de Pago le da la opción de pagar la cantidad de su Obligación de Pago a HFS. Si usted está inscrito en Pagar Obligación de Pago, hay tres maneras de alcanzar su Obligación de Pago:

• Usa sus gastos médicos para alcanzar la cantidad de su Obligación de Pago mensual; o

• Paga la cantidad de su Obligación de Pago mensual a HFS; o

• Combina los gastos médicos (facturas y recibos) y Pago de Obligación de Pagos a HFS.

Por ejemplo: Usted está inscrito en Pagar Obligación de Pago. Su Obligación de Pago es $100. Usted necesita una tarjeta médica para el mes de agosto, pero sólo tiene $50 en gastos médicos para usar hacia su Obligación de Pago. Para combinar los gastos médicos y el pago, usted puede mostrar la cuenta de $50 a su trabajador(a) de DHS y enviar un pago de $50 al HFS para alcanzar la cantidad de su Obligación de Pago para el mes de agosto.

Las personas inscritas en Pagar Obligación de Pago que son ancianas, ciegos o tienen una discapacidad, y viven en la comunidad, pueden calificar para Pagar Obligación de Pago. Si usted califica para Pagar Obligación de Pago, HFS le enviará un aviso y formulario para inscribirse y un sobre con sello postal prepagado para que lo envíe por correo. Usted debe firmar el formulario y enviarlo a la HFS Pay-in Spenddown Unit en Springfield para inscribirse.

Después que usted se inscriba, HFS le enviará mensualmente un estado de cuenta de Pagar Obligación de Pago para indicarle la cantidad que debe pagar. Si usted quiere pagar su Obligación de Pago por un mes, debe enviar el estado de cuenta junto con su pago a HFS Fiscal Operations. Usted puede pagar con un giro postal, Visa o MasterCard. No puede pagar con cheque personal.

HFS le seguirá enviando el estado de cuenta hasta que usted nos diga que dejemos de hacerlo o hasta que ya no tenga Obligación de Pago.

Cada mes, usted escoge si paga o no por su Obligación de Pago. Depende de usted. No envíe el pago para el mes que usted no necesita la tarjeta médica.

Cuando usted tenga facturas o recibos iguales a su Obligación de Pago mensual, llévelos con su trabajador(a) de DHS. Si usted lo pide, su trabajador(a) le dará una lista escrita de las facturas o recibos que usted entregó y la fecha en que usted los llevó y entregó. Usted puede entregarle a su trabajador(a) copias de sus facturas y recibos.

Cuando usted lleve sus facturas médicas, dígale a su trabajador(a) o al HFS el mes o los meses que usted quiere que la tarjeta médica le cubra. A menos que usted le diga a su trabajador(a) que use las facturas médicas para un mes específico, las facturas serán usadas para darle una tarjeta médica para cubrir el primer mes en el cual sus facturas alcanzan la cantidad de su Obligación de Pago.

Puede ser que algunas veces usted no quiera una tarjeta médica para el mes en que sus facturas alcanzan la cantidad de su Obligación de Pago. Puede ser que quiera usar esas facturas para recibir la tarjeta médica en un mes posterior. Esto puede ocurrir cuando alcanza su Obligación de Pago hasta casi el final del mes, y usted prefiere recibir la tarjeta médica para el mes posterior. Recuerde que cuando lleve sus facturas, debe decirle a su trabajador(a) el mes que usted quiere que los beneficios médicos le cubran.

Usted es elegible en el día del mes en que sus facturas y recibos médicos indican que ha alcanzado su Obligación de Pago. O usted puede escoger usar sus gastos médicos para alcanzar su Obligación de Pago y recibir beneficios médicos en un mes posterior completo. Dependiendo de la cantidad de las facturas y recibos que le da a su trabajador(a), puede ser que usted sea elegible parte de un mes, un mes completo o varios meses.

Por ejemplo: Su obligación de pago es $10. Usted paga $5 por medicinas el 14 de julio y cuando visita al médico el 18 de julio, su médico le envía una factura por $25. Usted ha alcanzado su Obligación de Pago el 18 de julio. Si usted quiere beneficios médicos para julio, se pagará parte de la cuenta de su médico y el cuidado médico que usted reciba después de la visita del 18 de julio. Los $5 que usted pagó el 14 de julio más $5 de lo que pagó de la factura del 18 de julio, con eso ha alcanzado su Obligación de Pago de $10.

Si usted prefiere usar los $30 de gastos para alcanzar su Obligación de Pago para tres meses completos después de julio, debe informarle a su trabajador(a). En este caso, usted pagaría los $30 completos de los gastos (del 14 de julio & 18 de julio).

Su trabajador(a) debe usar sus gastos para alcanzar su Obligación de Pago para el mes próximo, a menos que usted le diga que use los gastos para futuros meses.

Cuando usted alcanza su Obligación de Pago con un pago directo a Pagar Obligación de Pago, usted califica en el primer día del mes en el cual usted hizo el pago.

Su trabajador(a) y la Unidad Pagar Obligación de Pago tienen dos días laborales después de que usted le entrega las facturas y recibos para decidir si usted ha alcanzado su Obligación de Pago y enviarle una notificación sobre la decisión.

Si usted ha alcanzado su Obligación de Pago, se le enviará una tarjeta médica a su hogar en aproximadamente siete días. Esta tarjeta será buena para el resto del mes que usted alcanzó su Obligación de Pago. También recibirá una tarjeta médica para un mes anterior o futuro que haya alcanzado su Obligación de Pago. Cuando alcanza la Obligación de Pago anticipadamente, las tarjetas médicas para meses futuros serán enviadas antes del inicio de cada mes.

Si necesita una tarjeta médica antes de que le envíen la tarjeta regular, dígale a su trabajador(a). Si alcanza su Obligación de Pago, en dos días laborales su trabajador le puede proveer una tarjeta médica temporal. Usted puede recogerla personalmente o pedir que se le envíe por correo. Si usted sabe su Número de Identificación de Beneficiario (RIN), su proveedor médico puede verificar (por medio de un sistema electrónico) si usted es elegible para la cobertura sin necesariamente tener la tarjeta médica.

Recuerde decirle a su trabajador(a):

• Para cuál mes quiere una tarjeta médica;

• Si necesita una tarjeta médica temporaria inmediatamente; y

• Si quiere que los Programas Médicos de HFS paguen sus facturas médicas no pagadas, o si usted quiere usar las facturas para alcanzar su Obligación de Pago en otro mes.

Cuando alcanza su Obligación de Pago para un mes parcial con gastos médicos, usted paga por su cuidado médico hasta la cantidad de su Obligación de Pago. El Programa Médico de HFS pagará el resto de costo del cuidado médico que usted recibe ese mes, siempre y cuando, el cuidado esté cubierto. Cuando alcance su Obligación de Pago con gastos médicos para un mes completo o con pagos a Pagar Obligación de Pago, HFS pagará por el cuidado médico que usted recibe ese mes, siempre y cuando el cuidado esté cubierto.

Bajo el Programa de Obligación de Pago, usted no puede recibir ayuda para pagar por lo siguiente:

• Servicios que no cubren los Programas Médicos de HFS;

• Facturas por cuidado médico que usted recibió cuando no calificó;

• Facturas por cuidado médico que recibió en el mes que usted no ha alcanzado la cantidad de su Obligación de Pago;

• Alguna parte de sus facturas médicas que usted usó para calificar en el programa.

Por ejemplo: Su Obligación de Pago es $100. Usted tiene una factura del médico por $50 y una factura del hospital de $1,000, en el mismo día. Usted solamente deberá pagar la cuenta del médico por $50 y $50 de la cuenta del hospital. El hospital enviará la factura a HFS para que pague la diferencia.

Asegúrese que cualquiera que le provea cuidado o recetas médicas acepte pagos de los Programas Médicos de HFS y sepa que usted tiene cobertura antes de darle el tratamiento. Los proveedores médicos no tienen que aceptar la tarjeta médica. Usted puede llamar gratis a Illinois Health Connect al 1-877-912-1999 para que le ayuden a conseguir un médico que acepte la tarjeta médica.

Después de que su caso ha sido aceptado en Obligación de Pago por seis meses, será revisado mensualmente para ver si usted ha alcanzado su Obligación de Pago en uno de los últimos seis meses. Si no ha alcanzado su Obligación de Pago, su caso será cancelado. Si su caso es cancelado por esta razón, usted recibirá por correo una notificación con una solicitud. Si necesita asistencia de los Programas Médicos de HFS en el futuro, usted debe solicitar nuevamente.

Si piensa que DHS o HFS no ha seguido estas reglas, usted puede registrar una apelación. Por ejemplo, puede apelar si piensa que DHS o HFS tarda demasiado tiempo para tomar una decisión acerca de sus beneficios médicos o tomó la decisión errónea acerca de lo siguiente:

• La tarjeta médica es negada; o

• Los meses que puede recibir beneficios médicos; o

• Las facturas que pagarán los Programas Médicos de HFS; o

• La cantidad de su Obligación de Pago; o

• No ha alcanzado la cantidad de su Obligación de Pago.

Si no está de acuerdo con cualquier aviso que usted reciba de DHS o HFS, usted debe apelar dentro de los 60 días de la fecha del aviso escrito. Si no está de acuerdo con algo para lo cual no ha recibido ningún aviso, usted puede registrar una apelación en cualquier momento.

Usted puede apelar y pedir una reunión especial llamada audiencia. Su Centro local de Recursos Para Familias y Comunidad del DHS le puede proveer el formulario de apelación y le pueden ayudar a completarlo, si lo desea. O, puede registrar una apelación escribiendo a Bureau of Administrative Hearings, 401 South Clinton Street, Chicago, IL 60607, o llame gratis al 1-800-435-0774 (TTY: 1-877-734-7429). En la audiencia, puede representarse a sí mismo o puede ser representado(a) por un abogado, pariente o amigo. Para más información sobre su derecho de apelar y obtener una audiencia imparcial, pregúntele a su trabajador(a) o llame al número indicado arriba.

Usted puede llamar a una de las organizaciones siguientes para solicitar ayuda legal gratis:

• En el condado de Cook (inclusive la Ciudad de Chicago) Legal Assistance Foundation of Metropolitan Chicago: 1-888-893-5327. La llamada es gratis.

• En el condado de Will – Will County Legal Assistance: 1-815-727-5123 Prairie State Legal Services: 1-800-531-7057. La llamada es gratis.

• Land of Lincoln Legal Assistance Foundaton: 1-877-342-7891. La llamada es gratis.

Si tiene preguntas, llame a su Centro local del Recursos Para Familias y Comunidad de DHS, o llame a:

DHS Bureau of Customer Inquiry & Assistance

Lunes - Viernes (excepto días feriados del estado) 8:30 a.m. - 5 p.m.

1-800-843-6154

Las personas que usan un teletipo (TTY) pueden llamar gratis al 1-800-447-6404.

O, llame a la

Línea Directa de Beneficios de Salud de HFS

Lunes - Viernes (excepto feriados del estado) 8:00 a.m. - 5 p.m

Las personas que usan un teletipo (TTY) pueden llamar al 1-877-204-1012. La llamada es gratis.